آسیب مغزی تروماتیک

آسیب مغزی عبارت است از بروز اختلال در کارکرد مغز در اثر وارد شدن نیرویی مستقیم یا غیرمستقیم به سر. اصطلاحاتی نظیر ضربه مغزی و آسیب تروماتیک خفیف مغزی اغلب به جای یکدیگر به کار می‌روند. اگرچه هیچ تعریف یکدست و واحدی برای ضربه مغزی وجود ندارد ضربه مغزی آسیب شایعی است که به عنوان یک نگرانی عمده در حیطه مراقبت سلامت جلوه می‌کند. سالانه 10 میلیون نفر در جهان دچار آسیب مغزی تروماتیک (TBI) می‌شوند (کوهلر و همکاران، 2011) و در آمریکا، هر ساله 7/1 میلیون نفر دچار آسیب مغزی می‌شوند تگلیافری، کومپگنون، کورسیک، سروادی و کوراس (2006) بر اساس مطالعات مختلف در کشورهای اروپایی، نرخ بروز سالانه TBI را 235 مورد در 100000 نفر محاسبه کردند. در ایران نیز آسیب مغزی از نظر مرگ‌ومیر دارای رتبه دوم است و یکی از علل ناتوانی‌های طولانی‌مدت و از کارافتادگی در افراد زیر 24 سال شناخته می‌شود (ابراهیمی فخار، مشیری و زند، 1386). هزینه‌های مستقیم (درمان) و غیرمستقیم (مثل از کار افتادگی) این موارد تنها در آمریکا 60 میلیارد دلار تخمین زده شده است (فینکل استین، کورسو و میلر، 2006).

آسیب مغزی تروماتیک ممکن است در اثر برخورد سر با یک مانع، ضربه یا تکان شدید سر اتفاق افتد و عملکرد طبیعی مغز را مختل می‌سازد. آسیب مغزی تروماتیک عمدتاً به دلیل تصادف‌های رانندگی، حوادث ورزشی، سقوط و درگیری و نزاع روی می‌دهد (موسسه ملی سلامت، 1998).

آسیب مغزی می‌تواند موضعی یا منتشر باشد و انواع مختلفی دارد ازجمله کوفتگی مغز، هماتوم روی سخت‌شامه (EDH)، هماتوم زیر سخت‌شامه (SDH)، خونریزی تحت عنکبوتیه (SAH)، خونریزی داخل بطنی (IVH)، هماتوم داخل مغزی (ICH)؛ همچنین بسته به مکان آسیب (پیشانی، گیجگاهی، آهیانه ای و پس‌سری) و جهت آسیب (چپ، راست یا دو طرفه علائم متفاوت داشته باشد.

 

شیوع

آسیب مغزی تروماتیک یکی از علل عمده مرگ و ناتوانی‌های طولانی‌مدت برای اشخاص 35 ساله و جوان‌تر است و طی تخمین‌های به عمل آمده حدود 80 تا 90 هزار نفر در سال با ناتوانی طولانی‌مدت به دنبال TBI زندگی می‌کنند. 5٪ این آسیب‌ها نیز منجر به مرگ می‌شود؛ 14٪ موارد ممکن است در حد متوسط تا شدید باقی بمانند و مابقی در دسته ترومای خفیف قرار می‌گیرند. پیشرفت‌های چشمگیر در حوزه جراحی‌های ترومای سر و نیز بهبود خدمات بیمارستانی و نظام مراقبت از افراد دچار تروما در طول چند ساله اخیر در کشور ما سبب افزایش بقا و بهبود بیشتر بیماران متحمل TBI شده است. با این حال نقایص شناختی و حرکتی فراوانی برای بسیاری از بیماران، خصوصاً آن دسته از بیمارانی که آسیب‌دیدگی متوسط تا شدید را تجربه کرده‌اند، باقی می‌ماند.

هر سال دست‌کم 4/1 میلیون مورد TBI در ایالات متحده گزارش می‌شود کـه نزدیـک بـه 50000 نفر آن‌ها می‌میرند، 235000 نفر در بیمارستان‌ها پذیرش می‌شوند و 1/1 میلیون نفـر پس از درمان از بخش‌های اورژانس مرخص می‌شوند (لانـگ لوییس، روتلاند- براون و والد، 2006) آسیب مغـزی در ایران نیز از نظر مرگ و میر رتبـه دوم را دارا اسـت و یکـی از علل ناتوانی‌های درازمدت و ازکارافتادگی افراد زیر 24 سـال شــناخته می‌شود (ابراهیمی فخــار، مشـیری و زنـد، 1386). پژوهش‌های پراکنده‌ای که در این باره در ایـران انجـام شـده، در زمینه سوانح و تصادف‌ها، این کشور را در شـمار نخسـتین کشورهای جهان نشان داده‌اند و بیشترین آسیب‌های وارده بـه سر و گردن و آسیب‌های مغـزی بـوده اسـت (صادقی، 1377؛ رنگـرز جـدی و فرزنــدی پــور، 1381؛ خــاتمی و همکــاران، 1382؛ یوسـف زاده چابـک، احمـدی دافچـاهی و همکـاران، 1386) یوسـف زاده چابـک، صـفایی و همکـاران (1386) در بررسی همه‌گیرشناسی ضربه‌های وارده به سر در استان گیلان، از 5256 بیمــار آســیب دیــده، مراجعه‌کننده بــه بیمارســتان پور سینای رشـت، 3396 نفــر (64%) را دچـار ضــربه مغـزی گزارش نمودند.

 

شدت آسیب مغزی تروماتیک

شدت آسیب مغزی تروماتیک پیوستاری از هشیاری پایین تا ناتوانی شدید و یا فوت را در بر می‌گیرند. برای طبقه‌بندی شدت آسیب از دو معیار سطح کما در 24 ساعت اول پس از آسیب و مدت یادزدودگی پس از ضربه (PTA) استفاده می‌گردد و طبق این دو ملاک، آسیب مغزی به خفیف، متوسط و شدید تقسیم می‌شود. عمق کما در ساعات اولیه پس از آسیب یک شاخص مهم است و با مقیاس کمای گلاسگو (GCS) سنجیده می‌شود. این مقیاس از باز کردن چشم‌ها، بهترین پاسخ حرکتی و بهترین پاسخ کلامی استفاده می‌کند تا سطح کما را تعیین نماید. دامنه نمرات 15-3 است و نمره کمتر از 8 معمولاً دال بر آسیب شدید، 12-9 آسیب متوسط و 15-13 آسیب خفیف است (سهلبرگ، ماتییر، 2001)

PTA مدت کما و مدت زمانی که حافظه بیمار برای یادآوری رویدادهای جاری پایدار، پیوسته و دقیق گردد در برمی‌گیرد که می‌تواند همراه با اختلال جهت‌یابی، تحریک‌پذیری باشد. شدت TBI بر اساس نمره اولیه GCS، مدت کما و مدت PTA می‌باشد (سهلبرگ، ماتییر، 2001). بر اساس مدت PTA، اگر علائم بیش از 24 ساعت وجود داشته باشند، آسیب مغزی شدید، 1 تا 24 ساعت، متوسط و کمتر از یک ساعت، خفیف گزارش می‌گردد.

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   کفسابی چیست؟ و چه مواقعی نیاز هست انجام شود؟

 

علائم آسیب مغزی تروماتیک

علائم ضربه مغزی به‌طور معمول بلافاصله پس از آسیب ظاهر می‌شود اما ممکن است تا چند ساعت به تأخیر بیفتد. علائم جسمی ضربه مغزی معمولاً کمتر از 72 ساعت طول می‌کشد و در اکثر موارد ضربه مغزی طی 10-7 روز به‌طور خود به خودی بهبود می‌یابند. کارکرد شناختی مستقل از سایر علائم بهبود می‌یابد و پژوهش‌ها نشان می‌دهند که عملکرد شناختی نصف بیماران دچار آسیب مغزی خفیف تا متوسط و یک سوم از بیماران دچار آسیب مغزی شدید، سه ماه بعد از آسیب مغزی تروماتیک، به حالت طبیعی باز می‌گردد (اسکاندسن و همکاران، 2010).

کوپـونن و همکـاران (2002) در ارزیـابی میـزان شـیوع اختلال‌های روانی محور یک بر روی 60 بیمار با میـانگین 30 سال گذشت زمان از آسیب مغـزی تروماتیـک در آن‌ها، نشـان دادند که 29 نفر (3/48%) شروع یـک اخـتلال محـور یـک را پس از TBI و 37 نفر (7/61%) ابتلا به یک اختلال محور یـک را در طول عمر تجربه کرده‌اند. شایع‌ترین اختلال‌هایی کـه پـس از TBI ایجـاد شـده بودنـد بـه ترتیـب افسـردگی اساسـی (7/26%) سوءمصرف یا وابستگی به الکـل (7/11%)، اخـتلال پانیک (3/8%)، هراس مرضی (8/3%)، اختلال‌های روان‌پریشی (7/6%) و نشــانگان عضــوی شخصــیت (15%) بودند. این پژوهشگران دریافتند که TBI می‌تواند ده‌ها سـال یـا حتی برای همیشه آسیب‌پذیری در برابر اختلال‌های روانـی را در برخی افراد سبب شود. همچنین بـه نظـر می‌رسد کـه TBI بیماران را مستعد ابتلا به افسردگی و اختلال هذیانی می‌کند.

دامنه و شدت آسیب‌های شناختی پس از TBI می‌تواند بسته به‌شدت و مکان آسیب بسیار متفاوت باشد. نشانگان ناشی از آسیب کانونی به ساختارهای مغزی عبارت‌اند از: عدم قدرت تکلم، آپراکسی، غفلت یک‌طرفه یا اختلال عملکرد دیداری- فضایی اما این نشانگان، علائم غالب TBI نیستند. در TBI، لوب فرونتال و لوب گیجگاهی در معرض بیشترین آسیب قرار دارند که علائمشان عبارت است از: اختلال در توجه، حافظه، یادگیری جدید، برنامه‌ریزی و حل مسئله، شروع کردن، تکانش گری، خود نظم‌بخشی خُلق، واکنش‌های هیجانی و خودآگاهی (سهلبرگ، ماتییر، 2001).

اغلب اوقات، نقص توجه در مرحله باقی‌مانده شدید است و منجر به حواس‌پرتی، اختلال در تغییر جهت ذهنی، پردازش و پاسخ‌دهی هم‌زمان به محرک‌های ارائه شده می‌گردد. معمولاً حافظه بلندمدت حالت اولیه خود را حفظ می‌کند اما بسیاری از افراد دچار TBI در یادگیری مؤثر اطلاعات جدید، دیگر مانند گذشته نیستند. حافظه کاری، توانایی نگه‌داری و پردازش مؤثر اطلاعات به‌صورت آنلاین، معمولاً آسیب می‌بیند و برخی از افراد نشانگان شدید فراموشی را نشان می‌دهند که با دوره‌های فقدان اکسیژن و هیپوکسی همراه است. کارکردهایی که در لوب فرونتال آسیب می‌بینند عبارت‌اند از: عدم توانایی در آغاز رفتار مناسب، بروز رفتارهای افراطی، عدم امتناع از رفتارهای تکراری و بی‌اثر، ناتوانی در شروع، سازمان‌دهی و نظارت بر اعمال خود، نظم‌بخشی ضعیف هیجانی، رفتار اجتماعی نامناسب به شکل ناآگاهی از نیازها و احساسات سایرین. به نظر می‌رسد در این افراد آگاهی به محدودیت‌های جسمانی بیش از آگاهی به محدودیت‌های شناختی، اجتماعی و رفتاری است که پیش‌بین نیرومندی برای پاسخ به توان‌بخشی محسوب می‌شود (سهلبرگ، ماتییر، 2001).

هرچند شدت علائم و سطح ناتوانی پس از آسیب مغزی بستگی به‌شدت آسیب اولیه و منطقه آسیب دیده دارد، اما در اغلب موارد آسیب مغزی با عوارض جسمی، احساسی و شناختی همراه است. باوجود آن‌که TBI به نقایص جسمانی مزمن منجر می‌گردد، مسئله سازترین چالش‌ها مربوط به عملکرد شناختی، هیجانی و رفتاری مورد نیاز در تعاملات بین فردی، مدرسه و محل کار می‌باشد و در میان این پیامدها، آسیب‌های شناختی به‌ویژه اختلال در حافظه، توجه، تمرکز و کارکردهای اجرایی، بیشترین سهم را در ناتوانی بلندمدت، وابستگی اقتصادی و مشکلات خانوادگی ایفا می‌کنند (وایت، 1998) و اختلالات حافظه، شایع‌ترین شکایت به دنبال آسیب به سر می‌باشند (کوهلر و همکاران، 2011). آمارها نشان می‌دهند 40 تا 60 درصد از بیماران آسیب مغزی، گرفتار اختلال حافظه می‌شوند.

Tagliaferri, Compagnone, Korsic, Servadei &  Kraus

Finkelstein, Corso &  Miller

National Institutes of Health

Cerebral Contusion

Epidural Hematoma

Subdural

Subarachnoid hemorrhage

Intraventricular 

Intracranial

Langlois, Rutland-Brown & Wald

Posttraumatic Amnesia

Glasgow Outcome Scale

Mateer

Skandsen

Koponen

Whyte